سفارت جمهوری اسلامی ایران-كانبرا ( نمونه شماره 150 ) برگ وضعيت مشمولان متقاضي معافيت كفالت (مادر فاقد شوهر)
اين ستون توسط مشمول تكميل گردد
اين ستون توسط متصديان بخش وظيفه عمومي تكميل مي گردد
محل الصاق
عکس
مشخصات مشمول : نام :نام خانوادگي :
نام پدر:شماره شناسنامه :
تاريخ تولد:
//محل صدور شناسنامه :
محل تولد :كد ملي :
نشاني و تلفن :
استان : شهرستان : درجه و نام
اقدام كننده :
تائيد ( )
مكفول : مادر فاقد شوهر
تائيد ( )
امضاء:
تاريخ :
1- آیا در حال حاضر مشغول به تحصیل می باشید؟
بله
خیر[ لطفا به سوال 2 بروید]
2- آیا پدر مشمول در قید حیات است؟
بله[ لطفا به سوال 3 بروید] خیر.تاریخ فوت:
//[ به سوال 4 بروید]
3- آیا مادر مشمول بطور کلی مطلقه است؟ (طلاق قطعی گرفته است؟)
بله. تاریخ طلاق:
// خیر، (فاقد شرایط لازم )
4- آیا مکفول ازدواج مجدد داشته است؟
بله. (فاقد شرایط لازم ) خیر، [ لطفا به سوال 5 بروید]
5- آیا مکفول فرزند ذکور بالای 18 سال دیگری (برادر تنی با ناتنی مشمول) دارد؟
(منظور از برادر ناتنی در اینجا برادری است که مادر جداگانه داشته باشد)
بله. [ لطفا به سوال 6 بروید] خیر. [لطفا به قسمت ارسال مدارک بروید]
6- آیا برادر تنی با ناتنی مشمول توانائی کافی برای مراقبت از مکفول را دارد؟
بله. (فاقد شرایط لازم ) خیر، (تایید شورای پزشکی) [به قسمت مدارک لازم بروید]
تذکر: فقط مشمولانی می توانند از این نوع کفالت استفاده کنند که غیبت نداشته باشند،
یا در زمان غیبت شرایط معافیت را داشته باشند .
نام و نام خانوادگي مشمول :
تاريخ تكميل:
//امضاء:
• تاريخ طلاق مادر مشمول نبايد بعد از موعد اعزام قانوني مشمولان باشد .
• در صورتي كه پدر مشمول مجهول المكان است ارائه فوت فرضي توسط محاكم قضائي الزامي است .
• داشتن برادر 18 سال كه بعلت بيماري قادر به نگهداري مكفول نمي باشد ، فقط پس از معاينه در شوراي پزشكي ، قابل طرح در هيئت رسيدگي بدوي مي باشد .
